申請書ダウンロード

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適用・給付に関する書式

名　称申請書記入例こんなとき
健康保険被扶養者（異動）届PDFExcel記入例家族を扶養に入れたいとき、家族を扶養からはずすとき
健康保険被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届PDFExcel記入例氏名に変更があったとき
滅失届PDFExcel記入例保険証等を返却できないとき
資格確認書（再）交付申請書PDFExcel記入例資格確認書の交付・再交付を申請するとき
資格情報のお知らせ再交付申請書PDFExcel記入例資格情報のお知らせの再交付を申請するとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書PDFExcel記入例医療費が高額になるとき
限度額適用認定証等再交付申請書PDFExcel記入例限度額適用認定証等の再交付を依頼するとき
任意継続被保険者資格取得申請書PDFExcel記入例任意継続被保険者になるとき
任意継続被保険者資格喪失申出書PDFExcel記入例任意継続を脱退するとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書PDFWord-マイナ保険証の利用登録を解除するとき
傷病手当金請求書PDFExcel記入例病気やけがで仕事を休むとき
移送費支給申請書PDFExcel記入例入院や転院で移送が必要なとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）PDFExcel記入例立て替え払いをしたとき
（あんま・マッサージの施術を受けたとき）
療養費支給申請書（装具・自費・海外）PDFExcel記入例立て替え払いをしたとき
（装具を作成したとき、全額自費で受診したとき、海外で受診したとき）
領収（診療）明細書PDFExcel-立て替え払いをしたとき
（医療機関発行の書式でも可）
療養費支給申請書（はり・きゅう用）PDFExcel記入例立て替え払いをしたとき
（はり・きゅうの施術を受けた場合）
医師の同意書（はり・きゅう用）PDFExcel-立て替え払いをしたとき
（はり・きゅうの施術を受けた場合）
医師の同意書（あんま・マッサージ用）PDFExcel-

立替払いをしたとき
（あんま・マッサージの施術を受けたとき）

出産手当金請求書PDFExcel記入例出産で仕事を休むとき
出産育児一時金及び同付加金請求書PDF--出産するとき
（海外で出産したとき、直接支払制度を利用しないとき）
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）PDFExcel記入例出産する（受取代払い）とき

埋葬料（費）及び同付加金請求書PDFExcel記入例死亡したとき

保健事業に関する書式

名　称申請書記入例こんなとき
健康診断補助金請求書および質問票PDFExcel記入例

提携機関以外で健康診断を受診したとき

健康診断受診予約報告書PDF--日触物流の方のみ会社へ提出してください
事業所歯科健診一覧PDF--事業所歯科健診の日程一覧
ファミリー歯科健診のご案内PDF--ファミリー歯科健診の日程と会場一覧
介護・健康教室のご案内PDF--介護・健康教室を受講するとき
施設健診 健診機関リストPDF--一般健診
人間ドック
巡回健診 健診機関リストPDF--巡回健診

第三者行為等による届出

名　称申請書記入例こんなとき
第三者行為等による届出の注意事項PDF--こちらの注意事項をよく読んで該当する書類をすべて提出してください
第三者行為による傷病届（交通事故） PDF-記入例第三者行為にあったとき（交通事故等）
同意書PDF-記入例第三者行為にあったとき（交通事故等）
誓約書PDF-記入例第三者行為にあったとき（交通事故等）
人身事故証明書入手不能理由書PDF-記入例第三者行為にあったとき（交通事故等）
第三者行為による傷病届（交通事故以外）PDF-記入例第三者行為にあったとき（交通事故以外）
自損事故による傷病届PDF-記入例自損事故で健康保険をつかったとき
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