申請書ダウンロード
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適用・給付に関する書式
名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなとき | |
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健康保険被扶養者(異動)届 | Excel | 記入例 | 家族を扶養に入れたいとき、家族を扶養からはずすとき | |
健康保険被保険者・被扶養者氏名変更(訂正)届 | Excel | 記入例 | 氏名に変更があったとき | |
健康保険被保険者証再交付申請書 | Excel | 記入例 | 保険証の再交付を依頼するとき | |
滅失届 | Excel | 記入例 | 保険証等を返却できないとき | |
任意継続被保険者資格取得申請書 | Excel | 記入例 | 任意継続被保険者になるとき | |
任意継続被保険者資格喪失申出書 | Excel | 記入例 | 任意継続を脱退するとき | |
傷病手当金請求書 | Excel | 記入例 | 病気やけがで仕事を休むとき | |
移送費支給申請書 | Excel | 記入例 | 入院や転院で移送が必要なとき | |
健康保険限度額適用認定証交付申請書 | Excel | 記入例 | 医療費が高額になるとき | |
療養費支給申請書(装具・自費・海外) | Excel | 記入例 | 立て替え払いをしたとき (装具を作成したとき、全額自費で受診したとき、海外で受診したとき) | |
領収(診療)明細書 | Excel | - | 立て替え払いをしたとき (医療機関発行の書式でも可) | |
療養費支給申請書(はり・きゅう用) | Excel | 記入例 | 立て替え払いをしたとき (はり・きゅうの施術を受けた場合) | |
医師の同意書(はり・きゅう用) | Excel | - | 立て替え払いをしたとき (はり・きゅうの施術を受けた場合) | |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) | Excel | 記入例 | 立て替え払いをしたとき (あんま・マッサージの施術を受けたとき) | |
医師の同意書(あんま・マッサージ用) | Excel | - | 立替払いをしたとき | |
出産手当金請求書 | Excel | 記入例 | 出産で仕事を休むとき | |
出産育児一時金及び同付加金請求書 | - | - | 出産するとき (海外で出産したとき、直接支払制度を利用しないとき) | |
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) | Excel | 記入例 | 出産する(受取代払い)とき | |
埋葬料(費)及び同付加金請求書 | Excel | 記入例 | 死亡したとき |
保健事業に関する書式
名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなとき | |
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健康診断受診券発行依頼書(施設健診) | - | 記入例 | ||
健康診断受診券発行依頼書(巡回健診) | - | 記入例 | ||
健康診断補助金請求書および質問票 | Excel | 記入例 | ||
健康診断受診予約報告書 | - | - | 日触物流の方のみ会社へ提出してください | |
事業所歯科健診一覧 | - | - | 事業所歯科健診の日程一覧 | |
ファミリー歯科健診のご案内 | - | - | ファミリー歯科健診の日程と会場一覧 | |
介護・健康教室のご案内 | - | - | 介護・健康教室を受講するとき | |
介護・健康教室の申込書 | Word | - | - | 受講希望の方はこちらを提出してください |
施設健診 健診機関リスト | - | - | 一般健診 人間ドック | |
巡回健診 健診機関リスト | - | - | 巡回健診 |
第三者行為等による届出
名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなとき | |
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第三者行為等による届出の注意事項 | - | - | こちらの注意事項をよく読んで該当する書類をすべて提出してください | |
第三者行為による傷病届(交通事故) | - | 記入例 | 第三者行為にあったとき(交通事故等) | |
同意書 | - | 記入例 | 第三者行為にあったとき(交通事故等) | |
誓約書 | - | 記入例 | 第三者行為にあったとき(交通事故等) | |
人身事故証明書入手不能理由書 | - | 記入例 | 第三者行為にあったとき(交通事故等) | |
第三者行為による傷病届(交通事故以外) | - | 記入例 | 第三者行為にあったとき(交通事故以外) | |
自損事故による傷病届 | - | 記入例 | 自損事故で健康保険をつかったとき |