受診編
立て替え払いをしたとき
- 解説
- 手続き
皆さまからいただくよくあるご質問をQ&A形式でまとめました。
よくある質問療養費として払い戻し
旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などで保険証をもっていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。
このような場合は、本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求し、払い戻しを受けることになります。これを療養費といいます。
療養費の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。というのは、健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額（義務教育就学前は8割相当額）が支払われるからです。入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
いずれにしても、療養費を請求するときは領収書が必要ですから、必ずもらっておいてください。
| 健康保険の給付 | 自己負担 | |
|---|---|---|
| 療養費 （家族療養費） |
保険診療相当額の7割 （義務教育就学前は8割） |
自己負担3割 （義務教育就学前は2割） |
- ※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
- ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
| 医療の内容 | 給付内容 |
|---|---|
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割 |
| 医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 基準料金の7割 |
| 医師の同意を得て、はり・きゅう・あんま・マッサージなどを受けたとき | 基準料金の7割 |
| 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
| 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成・購入したとき | 上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割） |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
もっと詳しく
- 柔道整復師にかかるとき開く
-
外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。（内科的原因による疾患は含まれません。また、いずれの負傷も慢性的な状態に至っていないものに限られます。）
この場合、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、受領委任の協定ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、応急手当の場合を除き保険医の同意が必要です。
療養費として払い戻し
本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求し、払い戻しを受けられる場合があります。
療養費として払い戻しを受ける場合
| 必要書類 |
|
|---|---|
| 提出先 | 事業所担当者（任意継続の方は健康保険組合） |
| 備考 | 医療の内容に応じて、下記の書類を添付し、提出してください |
| 医療の内容 | 必要な添付書類 |
|---|---|
| やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき 保険証を提出できなかったとき |
診療明細書、領収書 |
| 海外で診療を受けた場合 | 診療明細書（和訳付き）、領収書、渡航期間がわかるパスポートの写し |
| 輸血（生血）の血液代 | 輸血証明書、領収書 |
| 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき | 医師の作成指示書、領収書 |
| 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき | 医師の作成指示書等の写し・検査結果、領収書 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）、領収書 |
治療用装具(コルセット・ギプス等）を作成したとき
医師が治療上必要と認め、医師の指示により作成したとき、標準的な費用が支給対象になります。ただし装具の種類や年齢に応じた「耐用年数」が定められているため、同一の装具を使用期間内に申請された場合は、対象外になることがあります。
| 必要書類 |
|
|---|---|
| 医師の作成指示書、領収書、靴型装具は装具の写真 | |
| 提出先 | 事業所担当者（任意継続の方は健康保険組合） |
| 備考 | 領収書に明細（品名、数量、単価、金額）がない場合は、明細の記載があるもの（請求書など）を添付してください。 靴型装具を作成した方は、装具の写真も添付してください。 |
小児弱視等の治療用眼鏡等（9歳未満）をつくったとき
医師の指示により、9歳未満の小児の弱視、斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正の治療用に眼鏡やコンタクトレンズを作成または購入した場合、支給対象になります。
| 必要書類 |
|
|---|---|
| 医師の作成指示書、領収書 | |
| 提出先 | 事業所担当者（任意継続の方は健康保険組合） |
| 備考 | 治療用眼鏡等を更新（作り直し）する場合は、前回作成から以下の条件を満たすことが必要です。
5歳未満・・・前回作成時から装着期間が1年以上あること |
小児弱視等の治療用眼鏡等については、支給上限額があり、法の規定に基づく価格の106/100に相当する額が支給対象上限額となります。下表の支給対象上限額を基準にし、実際に払った金額の7割（未就学児は8割）相当分が支給額となります。
| 補装具の種類 | 法に定められた 装具の基準価格 |
支給対象上限額 (基準価格×106/100） |
|---|---|---|
| 弱視眼鏡 | 38,200円 | 40,492円 |
| コンタクトレンズ（1枚当たり） | 13,000円 | 13,780円 |
- 【例】30,000円の眼鏡を購入
→ 30,000円×0.7 = 21,000円 を支給
50,000円の眼鏡を購入
→ 40,492円×0.7 = 28,344円 を支給